Un médecin traitant qui refuse de prolonger un arrêt maladie place le salarié dans une situation juridique et administrative précise, avec des voies de contestation distinctes selon l’origine du refus. Comprendre la différence entre un refus du prescripteur, une décision du médecin-conseil de la CPAM et un refus d’indemnisation par la caisse elle-même conditionne le choix du recours adapté.
Expertise médicale et contre-visite : contester le fondement clinique du refus
Le refus de prolongation repose sur une évaluation clinique. Le médecin traitant estime que l’état de santé du patient ne justifie plus l’arrêt. Cette appréciation n’est pas un acte administratif, c’est un acte médical. Le patient ne peut pas « obliger » son médecin à prescrire.
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Nous recommandons dans ce cas de solliciter un second avis médical auprès d’un autre praticien habilité. Un médecin généraliste, un spécialiste ou un médecin hospitalier peut prescrire une prolongation, à condition que l’arrêt initial ait été établi par un médecin autorisé à exercer en France. La prolongation par un médecin différent du prescripteur initial reste possible, même si la CPAM peut ensuite la soumettre à un contrôle renforcé.
Si la pathologie relève d’une spécialité (psychiatrie, rhumatologie, chirurgie), le spécialiste qui suit le patient dispose d’une légitimité clinique supérieure pour justifier la prolongation. Les situations où il est pertinent de consulter un autre médecin incluent notamment les recours en cas de refus de prolongation d’arrêt maladie liés à un désaccord sur la durée de convalescence ou sur la capacité fonctionnelle réelle du salarié.
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Refus du médecin-conseil CPAM : la procédure d’expertise médicale
Le cas le plus fréquent en pratique ne concerne pas le médecin traitant mais le médecin-conseil de la Sécurité sociale. Celui-ci peut notifier que l’arrêt n’est plus médicalement justifié, même si le médecin traitant a prescrit une prolongation. Cette notification entraîne la suspension des indemnités journalières.
Face à cette décision, le salarié dispose d’un recours spécifique : demander une expertise médicale dans les dix jours suivant la notification. Cette demande se fait auprès de la caisse primaire d’assurance maladie. Un médecin expert, désigné d’un commun accord entre le médecin traitant et le médecin-conseil (ou à défaut par le directeur de la CPAM), procède alors à un examen.
L’avis de l’expert s’impose aux deux parties. Si l’expert confirme que l’arrêt est justifié, les indemnités journalières reprennent. Si l’expert valide la position du médecin-conseil, le salarié perd ses droits à indemnisation pour la période contestée.
- La demande d’expertise doit être formulée par écrit, idéalement en recommandé avec accusé de réception, dans le délai strict de dix jours
- Le médecin traitant doit transmettre un certificat médical détaillé appuyant la nécessité de la prolongation
- Le salarié n’a pas à avancer les frais de l’expertise, celle-ci étant prise en charge par la caisse
Commission de recours amiable et tribunal judiciaire : les voies contentieuses
La CRA constitue le préalable obligatoire avant tout contentieux judiciaire. Si la CPAM refuse d’indemniser un arrêt ou sa prolongation (pour non-respect des délais d’envoi, contestation du caractère médicalement justifié, ou toute autre raison administrative), le salarié doit saisir la commission de recours amiable de sa caisse.
La saisine de la CRA se fait par courrier motivé, en joignant l’ensemble des pièces médicales et la notification de refus. La commission dispose en principe de deux mois pour statuer. L’absence de réponse dans ce délai vaut rejet implicite.
En cas de décision défavorable de la CRA, le salarié peut porter l’affaire devant le pôle social du tribunal judiciaire. Ce recours permet de contester aussi bien le fondement médical que les motifs administratifs du refus. Nous observons que la production d’un dossier médical structuré, incluant les comptes rendus de spécialistes et les résultats d’examens complémentaires, pèse significativement dans l’issue du contentieux.
Impact du refus de prolongation sur le maintien de salaire employeur
Un angle souvent négligé concerne le complément de salaire versé par l’employeur. Le maintien de salaire légal (ou conventionnel, selon la convention collective applicable) est conditionné à la prise en charge de l’arrêt par la Sécurité sociale. Si la CPAM cesse d’indemniser, l’employeur peut légitimement suspendre le complément.
Le salarié se retrouve alors sans indemnités journalières et sans maintien de salaire, parfois du jour au lendemain. Cette double perte financière justifie d’autant plus la rapidité de la contestation.
Un point technique mérite attention : le calcul de l’ancienneté ouvrant droit au maintien de salaire peut être source d’erreur de la part de l’employeur. Si des absences maladie antérieures sont comptabilisées à tort dans le calcul, le salarié peut contester le refus de complément devant le conseil de prud’hommes, indépendamment du recours CPAM.
- Vérifier que l’employeur applique bien les dispositions de la convention collective (certaines prévoient un maintien plus favorable que le minimum légal)
- Conserver tous les bulletins de paie et les notifications de la CPAM comme éléments de preuve
- En cas de doute sur le calcul, demander un décompte détaillé au service RH avant d’engager une contestation formelle
Le délai d’envoi de la prolongation reste un piège fréquent. Un envoi tardif à la CPAM peut suffire à justifier un refus d’indemnisation, même si l’arrêt est médicalement fondé. Le salarié doit transmettre le volet destiné à la caisse dans les délais réglementaires, sous peine de perdre ses droits pour la période concernée, sans que cette perte soit liée à son état de santé.
La distinction entre refus médical et refus administratif détermine la stratégie de contestation. Un refus fondé sur l’appréciation clinique se conteste par l’expertise médicale. Un refus lié à un vice de procédure (délai, formulaire incomplet, prescripteur non habilité) passe par la réclamation puis la CRA. Confondre les deux voies fait perdre un temps qui, en matière d’indemnités journalières, se traduit directement en perte de revenus.