Ein Hausarzt, der sich weigert, eine Krankschreibung zu verlängern, bringt den Arbeitnehmer in eine bestimmte rechtliche und administrative Situation, mit unterschiedlichen Anfechtungsmöglichkeiten je nach Ursprung der Weigerung. Das Verständnis des Unterschieds zwischen einer Weigerung des Verschreibenden, einer Entscheidung des ärztlichen Gutachters der CPAM und einer Weigerung der Kasse selbst, eine Entschädigung zu gewähren, bestimmt die Wahl des geeigneten Rechtsmittels.
Medizinische Expertise und Gegenuntersuchung: den klinischen Grund der Weigerung anfechten
Die Weigerung zur Verlängerung basiert auf einer klinischen Bewertung. Der Hausarzt ist der Ansicht, dass der Gesundheitszustand des Patienten die Krankschreibung nicht mehr rechtfertigt. Diese Einschätzung ist kein Verwaltungsakt, sondern ein medizinischer Akt. Der Patient kann seinen Arzt nicht “zwingen”, eine Verschreibung auszustellen.
In diesem Fall empfehlen wir, eine zweite medizinische Meinung von einem anderen zugelassenen Arzt einzuholen. Ein Allgemeinarzt, ein Facharzt oder ein Krankenhausarzt kann eine Verlängerung verschreiben, vorausgesetzt, die ursprüngliche Krankschreibung wurde von einem in Frankreich zur Ausübung berechtigten Arzt ausgestellt. Die Verlängerung durch einen anderen Arzt als den ursprünglichen Verschreiber bleibt möglich, auch wenn die CPAM diese anschließend einer verstärkten Kontrolle unterziehen kann.
Wenn die Erkrankung einem Fachgebiet (Psychiatrie, Rheumatologie, Chirurgie) zuzuordnen ist, hat der Facharzt, der den Patienten betreut, eine höhere klinische Legitimität, um die Verlängerung zu rechtfertigen. Situationen, in denen es sinnvoll ist, einen anderen Arzt zu konsultieren, umfassen insbesondere die Rechtsmittel im Falle einer Weigerung zur Verlängerung der Krankschreibung, die mit einer Meinungsverschiedenheit über die Dauer der Genesung oder die tatsächliche Funktionsfähigkeit des Arbeitnehmers zusammenhängen.
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Weigerung des ärztlichen Gutachters der CPAM: das Verfahren der medizinischen Expertise
Der häufigste Fall in der Praxis betrifft nicht den Hausarzt, sondern den ärztlichen Gutachter der Sozialversicherung. Dieser kann mitteilen, dass die Krankschreibung medizinisch nicht mehr gerechtfertigt ist, auch wenn der Hausarzt eine Verlängerung verschrieben hat. Diese Mitteilung führt zur Aussetzung der täglichen Entschädigungen.
Angesichts dieser Entscheidung hat der Arbeitnehmer ein spezifisches Rechtsmittel: innerhalb von zehn Tagen nach der Mitteilung eine medizinische Expertise zu beantragen. Diese Anfrage erfolgt bei der primären Krankenkasse. Ein Gutachter, der einvernehmlich zwischen dem Hausarzt und dem ärztlichen Gutachter (oder im Falle eines Mangels durch den Direktor der CPAM) benannt wird, führt dann eine Untersuchung durch.
Die Meinung des Gutachters ist für beide Parteien verbindlich. Wenn der Gutachter bestätigt, dass die Krankschreibung gerechtfertigt ist, werden die täglichen Entschädigungen wieder aufgenommen. Wenn der Gutachter die Position des ärztlichen Gutachters bestätigt, verliert der Arbeitnehmer seine Ansprüche auf Entschädigung für den angefochtenen Zeitraum.
- Der Antrag auf Expertise muss schriftlich, idealerweise per Einschreiben mit Rückschein, innerhalb der strengen Frist von zehn Tagen gestellt werden
- Der Hausarzt muss ein detailliertes medizinisches Attest über die Notwendigkeit der Verlängerung übermitteln
- Der Arbeitnehmer muss die Kosten der Expertise nicht vorstrecken, da diese von der Kasse übernommen werden
Schlichtungsausschuss und Gericht: die rechtlichen Wege
Der CRA ist die obligatorische Voraussetzung vor jedem gerichtlichen Verfahren. Wenn die CPAM sich weigert, eine Krankschreibung oder deren Verlängerung zu entschädigen (wegen Nichteinhaltung der Fristen, Anfechtung der medizinischen Rechtfertigung oder aus anderen administrativen Gründen), muss der Arbeitnehmer den Schlichtungsausschuss seiner Kasse anrufen.
Die Anrufung des CRA erfolgt durch ein begründetes Schreiben, in dem alle medizinischen Unterlagen und die Mitteilung der Weigerung beigefügt sind. Der Ausschuss hat grundsätzlich zwei Monate Zeit, um zu entscheiden. Eine fehlende Antwort innerhalb dieser Frist gilt als stillschweigende Ablehnung.
Im Falle einer negativen Entscheidung des CRA kann der Arbeitnehmer die Angelegenheit vor das Sozialgericht bringen. Dieses Rechtsmittel ermöglicht es, sowohl die medizinische Grundlage als auch die administrativen Gründe der Weigerung anzufechten. Wir beobachten, dass die Vorlage einer strukturierten medizinischen Akte, die die Berichte von Fachärzten und die Ergebnisse von Zusatzuntersuchungen umfasst, erheblichen Einfluss auf den Ausgang des Verfahrens hat.
Auswirkungen der Weigerung zur Verlängerung auf den Arbeitgeberlohn
Ein oft vernachlässigter Aspekt betrifft das Gehaltszuschuss, der vom Arbeitgeber gezahlt wird. Der gesetzliche (oder tarifliche, je nach geltendem Tarifvertrag) Lohn bleibt nur bestehen, wenn die Krankschreibung von der Sozialversicherung übernommen wird. Wenn die CPAM die Entschädigung einstellt, kann der Arbeitgeber berechtigterweise den Zuschuss aussetzen.
Der Arbeitnehmer findet sich dann ohne tägliche Entschädigungen und ohne Gehaltsfortzahlung wieder, manchmal von einem Tag auf den anderen. Dieser doppelte finanzielle Verlust rechtfertigt umso mehr die Schnelligkeit der Anfechtung.
Ein technischer Punkt verdient Beachtung: die Berechnung der Dienstjahre, die Anspruch auf Gehaltsfortzahlung geben, kann beim Arbeitgeber zu Fehlern führen. Wenn frühere Krankheitsausfälle fälschlicherweise in die Berechnung einfließen, kann der Arbeitnehmer die Weigerung des Zuschusses vor dem Arbeitsgericht anfechten, unabhängig vom CPAM-Rechtsmittel.
- Überprüfen, ob der Arbeitgeber die Bestimmungen des Tarifvertrags korrekt anwendet (einige sehen eine günstigere Regelung als das gesetzliche Minimum vor)
- Alle Lohnabrechnungen und Mitteilungen der CPAM als Beweismittel aufbewahren
- Bei Zweifeln an der Berechnung eine detaillierte Abrechnung beim HR-Service anfordern, bevor eine formelle Anfechtung eingeleitet wird
Die Frist für die Einreichung der Verlängerung bleibt eine häufige Falle. Eine verspätete Einreichung bei der CPAM kann ausreichen, um eine Ablehnung der Entschädigung zu rechtfertigen, selbst wenn die Krankschreibung medizinisch begründet ist. Der Arbeitnehmer muss den Teil, der für die Kasse bestimmt ist, innerhalb der gesetzlichen Fristen übermitteln, andernfalls verliert er seine Ansprüche für den betreffenden Zeitraum, ohne dass dieser Verlust mit seinem Gesundheitszustand in Verbindung steht.
Der Unterschied zwischen medizinischer Weigerung und administrativer Weigerung bestimmt die Anfechtungsstrategie. Eine Weigerung, die auf einer klinischen Einschätzung basiert, wird durch medizinische Expertise angefochten. Eine Weigerung, die auf einem Verfahrensfehler (Frist, unvollständiges Formular, nicht berechtigter Verschreiber) beruht, erfolgt über die Beschwerde und dann den CRA. Die Verwechslung der beiden Wege führt zu einem Zeitverlust, der sich im Bereich der täglichen Entschädigungen direkt in einem Verlust von Einkommen niederschlägt.